ISAP 2ème année

[AurelieF.]

Bonjour à tous et toutes!
Voici ma petite contribution. Mon ISAP de 2ème année.
J'espère obtenir qqs retour car je ne sais pas trop ce que ça vaut^^
Merci!
Aurélie


I/ Contexte institutionnel:

Mon stage de 2ème année, effectué en Belgique dans le cadre d'accord Erasmus, a été réalisé au sein d'un centre d’accueil et d’hébergement de crise pour usagers de drogues fonctionnant selon le principe du bas seuil d’accès et proposant au sein des mêmes locaux deux modalités de prise en charge : l’une en centre de jour, l’autre en centre d’hébergement de courte durée (disposant d’une capacité de 20 lits).

Le travail réalisé au centre est axé sur un postulat simple : prétendre aux droits fondamentaux de la dignité humaine que sont l’accès aux soins ou à un logement ne peut se faire qu’en remplissant un minimum de normes administratives. C’est pour atteindre ce pré requis que le centre entend être une nouvelle porte d’entrée dans la société pour les usagers en situation précaire. Un endroit où déposer ses bagages pour envisager et préparer la suite du voyage... un lieu « transit ».


II/ Situation sociale:
La rencontre

Mr C. a été le premier patient que j'ai accueilli au centre, de manière autonome, sans appui/doublon de mon référent de stage.
Le premier contact, au sens propre comme au figuré, a eu lieu à l'accueil, plus précisément au vestiaire, lors de la fouille obligatoire avant toute entrée au centre.

Mr C. a pour biens un Ukulélé et un sac regorgeant de vêtements. Il possède également un livre:
« Le Petit Prince », de Saint-Exupéry.
Mr C. a 26ans. Il est sans domicile fixe depuis huit ans. Il est originaire d'un village se trouvant à une quarantaine de kilomètres du centre. Il y a vécu jusqu'à ses dix huit ans avec son père. Il n'évoque jamais sa mère. Le jour de sa majorité, il est parti de sa campagne pour aller vivre en ville. Sans argent (hormis la mendicité), sans emploi, il se retrouve à la rue rapidement, où il se fait voler une partie de ses affaires. Il n'a plus aucun contact avec son père, et n'a aucun ami en ville. Il vit soit en squat au hasard des rencontres, soit dort à la gare du Nord. Il ne possède plus de pièce d'identité et ne sait pas s'il est assuré. Il est polytoxicomane (héroïne, cocaïne, ecstasy, cannabis, méthadone...).
Lorsqu'il arrive au centre, il n'a aucun traitement de substitution, aucun médecin traitant attitré.
Mr C. a des comportements à risque lorsqu'il consomme: il lui arrive de se piquer avec la seringue d'une personne de son entourage. N'ayant aucune rentrée d'argent fixe, il se prostitue régulièrement pour payer sa consommation. Il lui arrive d'avoir des rapports sexuels non protégés.
Malgré ses huit années en rue, Mr C. n'est pas vraiment marqué. Il possède même un charisme et un charme, qu'il déploie au contact des travailleurs sociaux du centre.

La demande

Mr C. est venu au centre pour effectuer une demande d'hébergement. Il avait entendu parlé de ce lieu par un de ces fournisseurs, qui y passe de temps en temps, manger gratuitement.
Son but premier est de se poser; puis remettre en ordre sa situation sociale et administrative. Il exprime également le souhait d'avoir son propre appartement, mais est conscient d'être « trop dans la conso pour le moment ». Ce qu'il voudrait, c'est ne pas se retrouver dans la même situation à la fin de son hébergement: il ne veut pas retourner à la rue.
Cette demande initiale adhère parfaitement à l'offre institutionnelle: l'accès aux droits de la personne et au droit au logement.

Au fil des jours, la demande évoluera, et se détachera des images véhiculées à l'extérieur du centre.
Un soutien dans les démarches administratives restera apparent, mais une autre demande sera effectuée: se faire dépister gratuitement. Mr C. pense avoir contracté une infection sexuellement transmissible ou autre maladie liée à la toxicomanie.


III/ Analyse de la situation:

Mr C. a rompu les liens familiaux en partant il y a huit ans et n'exprime pas la nécessité de reprendre contact avec sa famille. Il explique que son père ne tolère pas sa dépendance aux drogues et ne se sentait nullement concerné par son statut de toxicomane lors des années partagées sous le même toit. Il lui aurait clairement fait comprendre que lors de sa majorité, il ne serait plus le bienvenu. Lorsque nous évoquons sa mère, Mr C. change de sujet, il ne veut pas en parler.
Hormis les rencontres lui permettant de se procurer de quoi se droguer, il ne voit personne. Il n'a aucun suivi social auprès d'un CPAS (centre public d'action sociale) de la commune où il vit.
Le lien social semble effacé.
La perte de ses papiers vient quant à elle effacer son identité. On ne sait pas vraiment ce qu'il s'est passé pendant son enfance, et comment il conserve cette beauté, malgré les années d'errance.

Sans finance, il vit dans une grande précarité et souffre d'un manque d'hygiène apparent.

Son arrivée au centre marque une étape: après plusieurs années de galère, il souhaite reprendre « une vie normale ». Ses gestes saccadés lors des entretiens dévoilent un homme stressé. Ses angoisses inondent le bureau à chaque entrée. Il ne parle pas beaucoup, et s'excuse d'être fatigué.
Mr C. va être hébergé pendant dix huit jours au centre. Il va évoluer au sein d'un groupe d'usagers de drogues actifs où il laisse sont charme opérer. Peu à peu, il se voit offrir des cigarettes ou autres, sans réellement demander. Après plusieurs briefing auprès des diverses équipes et avec l'avis du psychologue, il apparaît que Mr C. est manipulateur. Aucun travailleur social ne connait son histoire, mais chacun se sent dans l'obligation de l'aider. Il est convenu de ne pas répondre à ses demandes dans l'immédiateté, afin de se décoller de cet effet.

La nuit, Mr C. dort très peu: le manque contracte ses muscles et la douleur est trop importante pour s'oublier dans les bras de Morphée. Au delà de l'aspect physique, il dit ne pas pouvoir fermer les yeux. S'abandonner lui est impossible. Ses périodes d'insomnies sont propices à la parole. C'est de manière informelle, autour d'un café, au milieu de la nuit, que Mr C. m'explique qu'il ne souhaite pas d'un toit, mais une réponse. Il s'inquiète pour sa santé. Il pense avoir contracté l'hépatite C ou le VIH et aimerai se faire dépister. Jusqu’alors il n'avait pas pu réaliser la démarche, par peur de ne pas pouvoir supporter la vérité. En évoquant ce sujet, Mr C. se montre fragile et demandeur. La question du rapport au corps et de ses comportements à risque est posée; un projet peut être élaboré.


IV/ Définition des objectifs et élaboration du projet:

Après plusieurs discussions pour coller au plus près de la demande de Mr C. tout en restant dans le cadre et les limites de l'institution, il est convenu d'un commun accord que sa situation administrative est à remettre en ordre.
L'objectif est qu'à la fin de son hébergement, il puisse bénéficier d'une adresse de référence; d'une nouvelle carte d'identité; qu'il soit rattaché à une mutualité (assurance de soins santé), et en possession d'une nouvelle carte SIS (carte vitale belge).

Mr C. n'exprime aucune demande concernant sa consommation: il ne souhaite pas diminuer sa prise de stupéfiants. Aucune démarche ne sera effectuée sur le plan médical (pas de convention entre le centre et la pharmacie pour une ordonnance quotidienne, pas de choix de médecin traitant, etc...).

Sa demande de logement est reformulée: il souhaite simplement un abris pour les nuits froides de l'hiver. Les maisons d'accueils ainsi que les maisons communautaires ou le CASU (Centre d'Action Sociale d'Urgence) sont évoqués, Mr C. postulera régulièrement pendant son séjour.
Nous reparlons d'un logement en appartement et appartement supervisé, et il apparaît que la situation financièrement de Mr C. ne lui permette pas ce type de dépense. Au-delà de ça, ajusté à la réalité, Mr C. entend parfaitement que cette demande est irrecevable: trop dans la consommation. De plus, l'isolement au sein d'un appartement ne ferait que pointer son manque de lien social et potentiellement le tirer vers le bas.

D'un point de vu financier, Mr C. a 26ans: il peut prétendre au RSI (Revenu d'Intégration Sociale). Les quelques 740euros accordés à une personne isolée est une aide qui répondrait à minima à certains de ses désirs tels qu'une nuit à l'hôtel de temps à autres, et l'arrêt de la prostitution. Une demande sera introduite auprès du CPAS compétent.

Enfin, Mr C. souhaite se faire dépister: un dépistage gratuit lui est proposé, mais il ressort également un besoin d'être soutenu psychologiquement. L'idée d'un accompagnement auprès du psychologue clinicien de la structure est soulevée: Mr C. y avait déjà songé, une thérapie sera mise en place. L'équipe lui précise qu'à tout moment, il peut également se confier à l'un des travailleurs sociaux du centre. Son anxiété ne doit pas être un frein dans ses démarches.


V/ Mise en œuvre du plan d'aide négocié:

Dans les premiers temps de son hébergement, les démarches se mettent en place lentement. Mr C. est fatigué, il n'a pas la tête à cela. Il se repose plusieurs jours avant d'effectuer les quelques appels nécessaires pour mettre en place une dynamique partenariale et institutionnelle.

Dans cette structure, les patients réalisent toutes les démarches. Aucun appel n'est effectué par l'assistant de service social référent. Cela pousse le patient à l'autonomie dans les actes de la vie quotidienne, et l'oblige à réguler sa consommation s'il souhaite se faire comprendre sans balbutiement ou autre effet produit par certains stupéfiants.
Mr C. décroche le téléphone 4 jours après sa demande d'hébergement acceptée. Il prendra contact avec l'assistante de service social du CPAS travaillant en partenariat avec le centre. Une demande d'adresse de référence sera effectuée. Cette adresse apparaitra dans ses futures démarches administratives ainsi que sur les documents officiels tels que la pièce d'identité ou la carte SIS. Une attestation d'hébergement sera faxée pour appuyer sa demande.
Avec cette adresse de référence, Mr C. pourra introduire une demande de RSI.

Les démarches extérieures se multiplieront: réaliser une déclaration de perte de carte d'identité, se rendre à la commune de référence (en fonction de l'adresse de référence) pour remplir une demande de nouvelle pièce d'identité pour y retourner quelques jours plus tard munis d'une vingtaine d'euros pour l'attribution de cette carte, se rendre à la mutuelle pour connaître quels sont ses droits, s'il est affilié à son nom ou encore sous le nom de son père, demander des vignettes, redemander une carte SIS etc.... Mais toutes ses démarches sont lourdes et ne correspondent pas aux rythmes de Mr C. Alors celui-ci sort du centre pour revenir sous l'emprise de la drogue. A chaque sortie il craque. Il ne peut se focaliser sur tant de paperasserie: il a perdu tout repères spatio-temporels. Ces sorties ne sont pas maitrisées, il met plusieurs heures avant d'arriver au point de rendez-vous, très souvent dans les horaires les plus fréquentées, et est invité à repasser.
Après discussion, il est convenu en réponse au besoin de Mr C., à la demande institutionnelle et au projet validée par Mr C. et les travailleurs sociaux, qu'une seule sortie, pour une unique démarche avec rappel du but précis de cette sortie serait réalisée.
Petit à petit, les choses se mettent en place: Mr C. est en attente de sa nouvelle carte d'identité et carte SIS et connait à présent le nom de sa mutuelle et ce qu'elle recouvre.

Avec son adresse de référence, il déposera une demande de RSI auprès du CPAS compétent, qui sous 30 jours, lui communiquera s'il est bénéficiaire ou non de cette aide sociale. Mr C. répond au critères demandés pour la constitution du dossier, sa réponse devrait être positive.

En parallèle, des candidatures auprès de maisons d'accueils sont déposées, et les différents endroits accueillant en urgence homme seul sont identifiés.

Tout au long de l'accompagnement, l'idée d'un dépistage est évoquée. Il s'agit de la démarche la plus rapide: le centre de dépistage travaillant en partenariat avec le centre d'hébergement, des plages horaires sont spécialement allouée aux patients, avec réponse sous 72heures, et ce service est gratuit. Mais c'est cette démarche là qui aura le plus besoin d'être portée. Ici il ne s'agit plus de bouts de papiers qui n'ont pas de réelle signification aux yeux de Mr C. Il s'agit de son corps. Cela fait des années qu'il s'en est décollé. La prostitution l'a poussé à dissocier sa pensée de son enveloppe, comme si elle lui était étrangère. Probablement un moyen de se protéger.
Pour ce le réapproprier, Mr C. doit d'abord pouvoir poser un diagnostic. Mais ce diagnostic lui fait peur. Son corps c'est ce qui lui reste pour obtenir ce qu'il veut des autres. Nous parlons longuement de ce qu'il appelle « son pouvoir de persuasion » et pointons du doigt son côté manipulateur.
De fortes angoisses ressortent. Plusieurs séances sont réalisées avec Romuald, le psychologue du centre. Un soutien psychologique est mis en place: Mr C. adhère et est très demandeur. Au bout de 6 séances, Mr C. précise se sentir prêt. Un rendez-vous est fixé au centre de dépistage. Il y ira comme convenu, après une longue discussion dans le fumoir, qui ne parle ni de papier administratif, ni de démarche améliorant sa situation, mais juste du temps qu'il fait dehors, pour penser à autre chose.
A son retour au centre, il précise que les résultats nous serons envoyés d'ici trois jours. Dans trois jours, c'est la fin de son hébergement.
Dès lors, Mr C. ne recherche plus d'escale pour sa sortie, ne relance plus les responsables des candidatures des maisons d'accueils, il est en stand-by. Les entretiens tournent autour de sa thérapie et des résultats qui sont long à venir. Je tente d'obtenir des informations concernant son père, sa mère, son enfance... connaître son tissu social... en vain. Mr C. précise ne pas être là pour fournir des réponses mais pour en obtenir.
Fin de son hébergement, Mr C. reprend son Ukulélé et son sac, les résultats ne sont pas arrivés. Il repassera dans l'après-midi, en centre de crise, pour les obtenir. Son passage sera bref, je lui explique que nous n'avons pas de courrier pour lui. Il ouvre la porte du centre et en sortant, « Le Petit Prince » à la main, me précise qu'il y tient beaucoup, c'était sa mère qui lui avait offert. Mr C. ne repassera plus pour connaître les résultats de ses examens. La lettre est répertoriée avec son dossier social.

VI/ Évaluation de l'intervention sociale:

La relation de confiance

Pour qu'une relation de confiance s'installe, le premier contact est essentiel/important.
Dans cette structure, le premier contact se symbolise par une fouille au corps et un scrutage minutieux de tout contenant (poches, sacs, portefeuille etc...). On entre dans l'intimité de la personne à son insu.
C'est comme ça que je suis tombée sur son bouquin. Si je l'évoque à de nombreuses reprises, c'est parce qu'il aura joué un rôle important. Créer une relation de confiance les mains dans les poches de l'autre à l'affut de la moindre drogue qui ne peut entrer au centre s'avère une étape délicate. C'est en citant Saint Exupéry que le premier contact s'est finalement avéré agréable: en précisant que « l'essentiel est invisible pour les yeux », je l'avais touché.
Cependant, la demande implicite de Mr C. n'aura pas abouti. Il est partit du centre sans se réconcilier avec son corps. Tout le long de l'accompagnement, la relation de confiance transparaissait. Les briefings avec les autres équipes laissaient croire que malgré une tendance perverse à jouer avec notre sentiment d'impuissance face à certaines situations, Mr C. était ouvert à la discussion lorsque cela concernait sa demande.
Pendant toute l'intervention, j'ai eu beaucoup de mal à gérer cette relation. Certes cela se passait bien, mais comment utiliser celle-ci pour mieux comprendre la demande de ce patient? Les derniers mots de Mr C. m'ont touché: en me parlant de sa mère, j'ai compris qu'il aurait pu me le dire bien avant, mais n'avait pas souhaité l'évoquer. En me posant trop de questions, j'étais devenue sourde et n'entendais pas vraiment ce qu'il voulait.

La relation de confiance est une amorce à la situation et dans ce cas, elle avait été instaurée au fil des jours passés au sein du centre. Elle est l'un des critères essentiel à tout suivi social, mais non accompagner de l'écoute et d'une compréhension du rythme du patient, elle n'est que peu utile.


Le respect du rythme

Toutes les démarches effectuées par Mr C. auraient pu aboutir en quelques jours. Mais Mr C, SDF depuis de nombreuses années, ne possède plus de réels notions du temps, et son rapport à l'espace est brouillé. Il lui était impossible de réaliser une sortie pour effectuer plusieurs démarches. Il connait la ville parfaitement, mais ces déplacements prennent du temps. Il ne se rend pas compte des détours effectués, et renonce rapidement à se rendre aux permanences et aux rendez-vous qu'il a fixé. Dans un premier temps, il a été très important de comprendre que Mr C. s'était éloigné de toute sphère sociale. Les interactions avec d'autres personnes sont peu nombreuses et ses activités se limitaient jusqu'alors à trouver de l'argent et se défoncer.
Pendant toute la durée de son hébergement, il a été essentiel d'entendre ses demandes tout en respectant son rythme. Lorsque le temps n'était pas pris, Mr C. finissait pas abandonner toutes ses démarches. La mobilisation de son potentiel et la mise en route d'un suivi devait respecter le rythme de ce patient, pour que l'accompagnement soit le plus pertinent possible. Il s'agissait de prendre en compte la personne dans sa globalité psychologique, familiale, sociale, matérielle, dans le respect de son rythme personnel.

Le centre d'hébergement a un cadre et ses règles de bonne conduite pour qu'une bonne dynamique de groupe puisse être initiée. L'accompagnement individuel effectué par le travailleur social référent en collaboration avec les équipes doit se situer en dehors des dispositifs qu'imposent les contraintes du centre (objectifs, type de projet, durée...) afin de conserver une souplesse importante dans ses modalités (lieu de rencontres, fréquence des rendez-vous ...).
A partir de sa responsabilisation, de sa prise de conscience et de ses potentialités, le patient est accompagné dans la réalisation de son projet personnel vers l'autonomie dans le respect de son rythme personnel.


Le travail en équipe et la dynamique partenariale

Mr C. a bénéficié d’un accompagnement social individualisé en lien avec les travailleurs sociaux des différentes équipes, le psychologue de l’association, et le chargé de projet.
Ce travail d’équipe est essentiel et permet de prendre en considération tous les aspects des problématiques de Mr C. et des patients: travail, démarches sociales, santé…
Des rendez-vous individuels avec Mr C. et des rencontres collectives lors des briefings ont permis d’aborder et de chercher des solutions aux diverses questions et problèmes rencontrés par ce dernier en confrontant les différentes visions de l'équipe pluridisciplinaire.
Ce travail s'est fait en lien avec les référents sociaux extérieurs.

Lors de cet accompagnement, les rendez-vous pris, les appels effectués, et les prises de contact ont été facilités par une dynamique partenariale pérenne que le centre a développé au fil des années. La mise en œuvre à tous les échelons du territoire concrétise un effet de levier réel. Les actions sont simplifiées sous l'effet d'un acteur local identifié.
Une dynamique partenariale et le travail du réseau était un énorme atout pour le suivi social de
Mr C.
L’intensification du partenariat d'acteurs sur la base d'une vision partagée de la réalité territoriale et sociale renforçait la cohérence institutionnelle et améliorait la qualité des démarches.

Ici, l’accompagnement social ne consistait pas à faire à la place de Mr C., mais bien d’impulser une dynamique et une mobilisation pour les effectuer. C’est un accompagnement progressif pour une autonomie plus grande dans les démarches sociales.


VII/ Conclusion:

Ce premier accompagnement individualisé a permis a Mr C. et à moi même d'aller à la rencontre et d'amorcer une relation de confiance et de respect mutuel.
En tant que futur travailleur social, j'ai pu découvrir un jeune toxicomane en difficulté qui n'a pas pu ou su exprimer sa demande d'aide sans le soutien d'une équipe et d'un travail avec les partenaires du centre. Il s'agissait d'observer et évaluer ses besoins et ses potentialités pour ensuite échanger sur ces observations avec les partenaires, dans le but de réaliser un travail constructif.
Il a fallu comprendre les itinéraires et les habitudes de Mr C. pour mobiliser ses potentiels, tout en respectant son rythme personnel.

Dans ce cas, les notions de respect, de relation de confiance, de rythme personnel, de mobilisation et de dynamique partenariale ont été misent fortement en avant.

Mr C. n'est jamais revenu (jusqu'à nouvel ordre) au centre afin de connaître les résultats de ces tests. L'accompagnement avec le psychologue est rompu, et les candidatures au sein de maisons d'accueil sont en suspend. Il a fallut des années à Mr C. pour venir jusqu'ici, il lui faudra peut-être encore du temps pour réapparaitre et vouloir connaître son état de santé.